신원진술서 작성안내

① 신원조사를 위한 신원진술서 작성 및 제출은 보안업무규정에 의해 반드시 하도록 되어 있으므로 해당되는 모든 사항에 대하여 성실히 기재하여 주시기 바랍니다.

② 신원진술서는 자필로 1부 작성하여 주시기 바랍니다.

③ 신원진술서의 사진은 인화지에 인쇄된 것이어야 하며, 사진파일 부착은 금지합니다.

④ 모든 항목은 빠짐없이 기재하며, 해당사항이 없는 곳은 “해당사항 없음”이라고

기재합니다.

※ 아래의 작성안내 사항을 유의하여 신중하고 정확하게 기재하시기 바랍니다.

《 유의사항 》

○ 신원진술서와 함께 기본증명서를 제출하며, 기본증명서는 기재사실의 오류여부를 확인하고, 오류가 있는 경우에는 반드시 이를 정정하여 재교부 받아 제출

* 예 : 성명한글․한자, 주민등록번호 등

○ 신원진술서의 모든 기재사항은 기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본 등에 의거하여 작성하며, 본인의 상식으로 약칭 등으로 기재하지 않도록 유의(반드시 공식명칭)

《 작성요령 》

○ 성명, 주민등록번호, 등록기준지, 주소

- 기본증명서 및 주민등록등본을 참고하여 작성

○ 직장명 및 소재지(아래와 같이 기재)

- 직장명 : 한국토지주택공사

- 소재지 : 경상남도 진주시 충의로 19(충무공동 227-2)

○ 연락처

- 자택전화 : 본인 거주지의 연락가능한 전화번호 기재

- 직장전화 : 「055-922-4507」로 기재

- 휴대폰․E-mail : 본인의 연락가능한 휴대폰 번호 및 이메일 주소 기재

○ 국적관계 : 복수국적, 외국국적일 경우 체크표시하고 국가명을 기재

○ 본인 및 배우자의 재산 : 동산과 부동산은 민법상의 개념임

- 미혼인 경우 : 본인 명의로 되어 있는 부동산․동산의 가액 등을 기재

- 기혼인 경우 : 본인 및 배우자의 명의로 되어 있는 부동산․동산의 가액 등을 기재

○ 정당․사회단체 활동경력

- 본인이 가입한 정당이나 사회․시민단체에 관하여 기재

○ 병역

- 주민등록초본에 있는 본인의 병역사항 기재

- 미필사유 : 제2국민역, 병역면제, 여자 등을 기재

○ 학력

- 초등학교부터 순서대로 기재하며, 전문대학 이상의 복수학력이 있는 경우

최근학력을 기준으로 4개만 기재

* 예 : 대학교 졸업자의 경우, 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학교 순으로 기재
대학원 졸업자의 경우, 중학교, 고등학교, 대학교, 대학원 순으로 기재

- 학교명 : 본인이 졸업한 학교명이 현재 폐교, 학교명의 변경 등의 사유로 존재하지 않는 경우에는 졸업당시의 학교명을 기재

- 전공학과 : 고등학교 재학 또는 졸업자의 경우 고등학교 전공학과를 기재,

전문대학 이상 졸업자의 경우 졸업증명서 상의 전공학과를 기재

* 예 : 토목과→토목과(○), 토목공학과→토목과(×)

- 학위 : 재학 중인 경우는 기재하지 않음

- 소재지 : 학교의 소재지 기재(동․면까지 기재)

○ 경력

- 경력증명서에 의거하여 기재하며, 재직중인 경우에는 말일을 공란으로 둘 것

○ 가족관계(부모, 배우자, 자녀)

- 부모, 배우자, 자녀 순으로 기재

- 부모, 배우자, 자녀는 주민등록을 달리하고 있더라도 모두 기재

○ 가족관계(북한 및 해외거주 가족)

- 가족사항란에 기재한 자 중 해당자를 기재

- 해외유학, 사업상의 목적으로 국외에 체류하지만 주민등록상 주소는 국내에 있는

경우에는 해외거주 가족에 해당되지 않음

○ 친교인물

- 본인이 가깝게 지내는 교우 중 2명에 대한 인적사항 기재

※ 가족관계 및 친교인물 기재시

- 각 개인별로 모든 사항(특히, 생년월일)을 빠짐없이 기재

- 직업 : 구체적인 직장명 및 직위 기재 불요

- 거주지 : 위 학교소재지의 기재방식과 같음

○ 작성자 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인

○ 개인정보 제공 동의서도 반드시 작성 및 제출

○ 오기재 여부 또는 빠짐없이 기재하였는지 다시 한번 확인하고, 작성과 관련한 문의사항은 한국토지주택공사 법무실(☎055-922-4507, 4508)로 문의

[ 별지 제2호 서식 ] < 2015.4.13 시행 >

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.                     (앞 쪽)

성 명							한 자							사진 (3cm×4cm)
주민등록번호		-								혈액형
등록기준지
주 소
실거주지											연락처		자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
직 장		직장명 : 소재지 :
국적 관계		□ 대한민국		□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기				취 미							자격증
재산 관계	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당 및 사회단체 활동 관계		□ 있음	단 체 명			기 간					직 책			활동 내용
						. . ∼ . .
		□ 없음
						. . ∼ . .
병역 관계		본 인	군 별		병 과	최종 계급			군 번		기 간				미필 사유
											. . ∼ . .
		자 (성명)									. . ∼ . .
		자 (성명)									. . ∼ . .
학력		학 교 명	기 간					전공 학과			학 위			소 재 지
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤 쪽)

경력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)	상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적	동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업	거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족
친교인물
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,  이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 진행할 수 없어 공직임용 등에 제한을 받을 수 있음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인
배우자
자녀
자녀
자녀

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인	가 족
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 질병자료(국민건강보험공단) ￭ 금융기관 대출자료(전국은행연합회)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(전국은행연합회)

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