(양식1)

연번		* 신청자가 기재하지 않습니다

협력 공인중개사 신청서

본인은 LH 분양전환 후 잔여주택 일반매각 협력 공인중개사 선정 심사와 관련, 귀사의 제안서 작성시 유의사항을 숙지하고 신청서류를 붙임과 같이 제출하며, 만일 공정한 평가를 훼손하는 내용 표기, 제출 서류의 허위기재, 부실자료 등의 사유로 인해 귀사가 심사상의 불이익 또는 제재조치를 하여도 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2024년   월   일

□ 신청 지역

□ 순천‧광양   □ 광주광산구   □ 광주동구   □ 광주북구   □ 광주서구

□ 신청인 정보

성  명

연 락 처

e-mail

□ 공인중개사사무소 정보

사무소 명칭

(대표자 성명)

사무소

전화번호

사무소 소재지

공인중개사 자격증

년   월   일  취득, 자격증번호 :                  호

개업일시

년   월   일  개업(중개사무소 등록증 상 등록일자)

소속 직원명단

연번	직원 성명	직위	공인중개사 자격증 번호	LH 퇴직자 여부(퇴직일)
1	ㅇㅇㅇ	소속공인중개사
2	ㅁㅁㅁ	중개보조원
…

* 소속 직원이란 「공인중개사」제2조에 따른 개업공인중개사, 소속공인중개사 및 중개보조원을 말함(신청자 본인은 제외하고 작성)

* 법인은 ① 본점 대표이사‧등기이사(감사 포함) ② 해당 분사무소 구성원 모두 작성

□ 심사 관련 내용

중개실적 증빙

(별첨 가능)

* ’22.12.13.이후부터 현재까지 대상단지(대상지역) 매매 중개실적 증빙(계약일 기준)

(국토교통부 부동산거래관리시스템 신고이력조회 화면 캡처본 등)

- (순천·광양) 2022.12.13.이후부터 현재까지 대상단지 실적에 한함

- (광주 각 구) 2022.12.13.이후부터 현재까지 해당 구 다세대주택 실적에 한함

온라인 홍보능력

증빙 (별첨 가능)

* 접수일 현재 부동산 중개 플랫폼에 매매 및 임대물건 등재한 화면 캡처하여 첨부(각 사이트별 1건씩, 공인중개사의 중개내용 표시되도록 캡처)

(한방,네이버부동산,다음부동산,직방,다방,당근마켓,호갱노노,각종 카페 등)

* 온라인 플랫폼 사용현황을 파악하는 자료로, 신청단지 이외의 물건도 첨부 가능

행정처분 등

연번	처분 종류	대상자	처분내용	개시일	종료일
1
2

* 최근 3년간(2021.12.13.이후) 개업공인중개사 및 소속 직원에 대하여 공인중개사법 제35조, 제36조, 제38조, 제39조, 제48조, 제49조, 제51조에 해당하는 사항 또는 관할 감독기관의 행정처분 사실 등이 있는 경우 내용 기재

붙     임

1. 개인정보제공 및 이용동의서 1부(양식2)

2. 공인중개사자격증 및 중개사무소 등록증 사본 각 1부

3. 사업자등록증 사본 1부

신청인                    (인 또는 서명)

한국토지주택공사 광주전남지역본부장 귀하

(양식2)

개인정보제공 및 이용동의서
「개인정보 보호법」제15조제1항제1호에 따라 개인정보를 수집·이용하고자 하는 경우에는 정보주체에게 별도로 동의를 받은 경우에 한하여 처리가 가능합니다. 한국토지주택공사 협력 공인중개사로 등록하기 위해서는 귀하의 개인정보가 필요하니「표준개인정보보호지침」에 따라 동의 내용을 알리고 서명·날인한 동의서를 징구하고자 합니다.
□ 개인정보 수집·이용에 관한 사항
개인정보 수집·이용자	- 한국토지주택공사 - 신청 지역 지자체
수집·이용 목적	- 한국토지주택공사의 협력 공인중개사 선정을 위한 심사 및 중개업무 위탁 - 한국토지주택공사 홈페이지에 공인중개사사무소 정보(명칭, 대표자명, 사무소소재지, 전화번호) 게시 - 행정처분 정보 열람 및 조회를 위하여 등록관청에 정보 제공
수집·이용할 항목	- 성명, 생년월일, 주소, 전자우편, 전화번호 등 연락처 - 공인중개사사무소의 명칭, 대표자 성명, 사무소 전화번호, 소재지, 공인중개사 자격증 취득일 및 취득번호 - 사업자등록 사항(개업연월일, 주민(법인)등록번호, 소재지, 사업의 종류) - 소속 직원의 성명, 생년월일, 공인중개사 자격증 취득번호
보유·이용 기간	- (선정) 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년간 보유·이용됩니다. - (미선정) 선정절차가 완료(전속중개계약 체결)된 후, 3개월이 경과하면 종이형태로 보유중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일을 형태로 보유중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	- 본 개인정보 수집‧이용에 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 한국토지주택공사 협력 공인중개사 신청 및 업무위임 등이 불가함을 양지하여 주시기 바랍니다.
본인은 위 사항을 숙지하고 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. □ 동의 □ 비동의
신청인 (인 또는 서명)