LH 산업혁신운동 지원사업 신청서식

- 2023. 6. -

구분	서식 명	Page
서식 1	사업 참여신청서	1
서식 2	사업계획서	2
서식 3	신청기업 자체진단표	3
서식 4	개인·기업 정보 활용을 위한 동의서	4
서식 5	성과공유제 표준계약서(예시)	5
별표 1	신청기업 선정 평가기준	6

< 서식1 >

2023년도 LH 산업혁신운동 지원사업 참여신청서

기업현황	기업명						기업구분			□ 중기업 □ 소기업
	대표자명 (연락처)						사업자번호 (법인등록번호)
	주 소	(본사)
		(공장) 주소 모두 기재
	설립연도						상시 근로자수			2022				000명
										2021				000명
										2020				000명
	업 종	업종명					주 생산품목			1)
		업종코드(한국표준산업분류코드)								2)
	연 도	매출액 (백만원)		부채총계 (백만원)		자기자본총계 (백만원)			부채비율 (%)			영업이익 (백만원)			영업이익률 (%)
	2022
	2021
	2020
LH 거래현황		(‘20년 이후 거래내역) 0000외 0건
기술보유 및 인증현황		□ 산업재산권 ( )건 □ 신기술인증(NEP, NET, GS) ( )건 □ 해외인증 ( )건 □ 기타 신기술 및 지적재산권 ( ) □ 벤 처 기 업 □ 기술혁신형(INNOBIZ) 중소기업
담당자		성 명			부 서						직 위
		전화번호			휴대폰						이메일
상기와 같이 한국토지주택공사에서 추진하는 2023년도 산업혁신운동 지원사업을 신청하며, 금년도 한국토지주택공사, 정부 및 타 기관 등에 동일하거나 유사한 건으로 신청하지 않음을 확약합니다. 2023년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (직인) 한국토지주택공사 사장 귀하
※ 제출서류(기재된 실적 및 인증에 대한 증빙이 사실과 다를 경우 사업 참여 제한) 1. 사업계획서(서식 2) 1부 2. 사업자등록증명원 1부 3. 중소기업 확인서 1부 4. 국세·지방세 납세증명서 1부 5. 2022년도 표준재무제표증명(표준손익계산서) 1부(← 국세청 홈텍스 발급서류) 6. 자체진단표(서식 3), 개인·기업정보 활용 동의서(서식 4) 각 1부 7. 기업현황, 사업계획 관련 기타 설명(증빙)자료 각 1부

< 서식2 >

사업계획서

(※ 최대 3페이지 이내, 단 첨부 자료, 사진 등은 제한없음)

참여 목적 및 필요성	(사업지원 동기 및 필요성, 기관의 사업참여 의지 등) 1. 사업 참여 배경 ㅇ 지원동기 및 참여사유 ㅇ 사업의 이해도 등 참여 필요성 2. 사업 참여 계획 ㅇ 기업 대표의 참여 의지 및 사업 목표 ㅇ 인력 투입 계획 등 지원계획 ㅇ 자율적 경영개선 노력도(컨설팅 참여실적, 자체교육 프로그램 운영 등)
지원요청	컨설팅	(컨설팅 요청사항 기술 – 구체적으로 작성) 1. 산업혁신운동 지원분야 및 혁신과제 개선희망 분야 참조 2. 계량적 수치, 사진 등 참고자료 필요시 첨부 가능
	생산성향상설비	(생상성향상 설비지원 요청사항 기술 – 구체적으로 작성) 1. 산업혁신운동 지원분야 및 혁신과제 개선희망 분야 참조 2. 계량적 수치, 사진 등 참고자료 필요시 첨부 가능
기대효과	(사업참여에 따른 생산성 향상 기대효과) 1. 향후 기대 성과 및 사후관리 방안 ㅇ 도입에 따른 정성적, 정량적 기대효과 ㅇ 재무적 효과, 일자리 창출 등 기타 ㅇ 사업홍보 등 관리방안

※ 기타 선정 평가를 위해 필요한 증빙자료(기업현황 등) 자료 첨부

< 서식3 >

신청기업 자체진단표

신청기업명
구 분	검 토 사 항				해당여부(√)
기본 체크 사항	｢중소기업기본법｣ 제2조에 따른 중소기업				( )
	LH와 특수관계자(법인세법 시행령 제2조제5항)가 아닌 기업				( )
	｢국가계약법｣ 제27조에 따른 부정당업자로 제재 중인 기업				( )
	국세 및 지방세를 체납 중인 기업				( )
	유흥·향락‧숙식‧오락 또는 유사 업종 종사 기업				( )
	금년도 LH 스마트공장 구축 및 혁신파트너십 사업 참여(예정) 기업				( )
	금년도 타 기관에서 동일한 과제로 산업혁신운동 지원에 참여(예정) 기업				( )
	최근 3년간 정부지원사업(LH 생산성향상사업)에 참여제한 기업				( )
구 분	평 가 지 표	기 준				체크(√)
평가 항목	기업 현황	사업참여도		LH 등 산업혁신운동 지원사업 참여실적 없음		( )
				LH 산업혁신운동 지원사업 참여실적 1회 이상		( )
				타기관 산업혁신운동 지원사업 참여실적 1회 이상		( )
		상시 근로자수		50명 이상～100명 미만		( )
				10명 이상～50명 미만		( )
				10명 미만		( )
				100명 이상		( )
		매출액		2022년도 매출액 50억원 이상 ~ 100억원 미만		( )
				2022년도 매출액 10억원 이상 ~ 50억원 미만		( )
				2022년도 매출액 10억원 미만		( )
				2022년도 매출액 100억원 이상		( )
		부채비율		부채비율 100% 미만		( )
				부채비율 100% 이상 ~ 150% 미만		( )
				부채비율 150% 이상 ~ 200% 미만		( )
				부채비율 200% 이상		( )

< 서식4 >

개인‧기업정보 활용을 위한 동의서

1. 개인‧기업정보 수집 및 이용에 관한 동의

구 분	수집 및 이용정보	이용목적
개인‧기업정보	성명, 주소, 연락처, 생년월일, 업태, 업종, 재무현황 등	LH 산업혁신운동 지원 업무에 따른 개인·기업정보 이용
고유식별정보	사업자등록번호 등 기업 식별정보
개인정보보호법 제15조 및 22조에 따라 2023년도 산업혁신운동 지원사업과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인·기업정보를 지원업무의 목적으로 수집․이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유함(사업종료 후 5년)에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음

2. 개인‧기업정보 제공에 관한 동의

제공받는 자	정보 구분	수집 및 이용정보	제공받는 자의 목적
한국토지주택공사 및 전담기관, 협업기관	개인‧기업 정보	성명, 주소, 연락처, 생년월일, 업태, 업종, 재무현황 등	LH 산업혁신운동 지원사업 업무에 따른 개인·기업정보 이용
	고유식별정보	사업자등록번호 등 기업 식별정보
개인정보보호법 제17조 및 22조에 따라 2023년도 산업혁신운동 지원사업과 관련하여 취득한 본인의 상기 개인·기업정보를 지원업무의 목적으로 상기 기관에 제공할 수 있으며 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용(사업종료 후 5년)됨에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음

※ 귀하는 개인정보보호법 제15조2항제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 개인 정보 이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 심사과정이나 사업선정에서 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

2023.   .   .

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

한국토지주택공사 사장 귀하