사전 컨설팅 신청서

신청인	명칭		조합명칭 또는 추진위 명칭 등 기재		설 립 일			조합(추진위)설립일
	대표자	성명			생년월일
		직책			전화번호
		주소			이메일
요청내용	□ 사전검토 지원 요청 □ 찾아가는 설명회 (희망 항목에 √, 복수 선택 가능) * 찾아가는 설명회는 사업구역 조합요청, 주민동의 10%이상시만 가능
사 업 명	사업명 기재			사업유형		□	공공 직접시행 정비사업
						□	공공재개발
						□	공공재건축
사업면적	0,000.00㎡
용도지역	2종일반주거지역
토지등 소유자	00 명
위 치	서울시 00구 00동 00번지 일원
동의현황	토지등 소유자 전체 00명 중 00명 동의
추진단계	조합설립인가, 추진위 구성, 정비구역 지정, 주민 동의 단계 등
첨 부	토지등소유자 및 동의현황, 개인정보 수집 및 이용 동의서

위와 같이 공공 직접시행 정비(공공재개발, 공공재건축)사업 사전 컨설팅을 신청합니다.

2021년    월    일

0000 조합장 또는 추진대표  홍 길 동

직인

□ 토지등소유자 및 동의현황 (사업시행구역 기준)

1. 총괄현황 (기입가능 사항만 기재, 필수자료 아님)

구분	토지	단독주택	집합건물 (공동주택)	기타	계
개 인	00인	00인	00인	00인	00인
국공유지	00인	00인	00인	00인	00인
기 타	00인	00인	00인	00인	00인
소 계	00인	00인	00인	00인	00인
동의자	00인	00인	00인	00인	00인(00%)

2. 동의현황 (동의하는 경우 서명, 필수자료 아님)

순번	물건 소재지 주소	성명	연락처	서명
1	서울 00구 00동 00번지, 00동 00호	홍길동	000-0000-0000
2	서울 00구 00동 00번지, 00동 00호	성춘향	000-0000-0000
3	ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ㆍ ㆍ	ㆍ ㆍ ㆍ

3. 기수립 정비계획 등 관련자료 (자료 있을경우 제출, 필수자료 아님)

* 붙임파일

개인정보 수집 및 이용 동의서 (필수)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거 국토교통부, 한국토지주택공사는 공공직접시행 정비사업, 공공재개발, 공공재건축과 관련하여, 대상구역 토지등소유자의 개인정보 수집 및 이용에 대해 <개인정보 수집 및 이용 동의서>를 받고 있습니다. 공공직접시행 정비사업, 공공재개발사업, 공공재건축사업의 관련업무 추진을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의가 필요합니다.

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＊(문의전화)     (국토교통부 주택정비과)   (LH 도시정비사업처)

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