[서식 1]

주민대표회의(임원 및 위원) 후보자 등록 신청서

주 민 대 표 회 의 명 칭	부천 중동역 동측 도심 공공주택 복합사업 주민대표회의
주 민 대 표 회 의 구 성 위원장1인 부위원장 1인 이사 1인이상 감사 1~3인 위원 20인 이하 총 5~25명으로 구성	직 책	성 명	생년월일	주 소
	위 원 장
	부위원장
	이 사
	감 사
	위 원

위와 같이 부천 중동역 동측 도심 공공주택 복합사업 주민대표회의 후보자 등록을 신청합니다.

2024 년     월     일

위원장(신청인) :                  (인)

한국토지주택공사 경기남부지역본부장 귀하

구비서류

1. 임원 및 위원 자격요건 증명서류* 각 1부

* ①등기부등본 ②주민등록등본 또는 영업 등 증명서류
③신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권 중 택1) 사본

2. 임원 및 위원 범죄경력, 수사경력조회 신청서(서식 2, 신분증 사본 포함) 각 1부

3. 후보자에 대한 추천서(서식 3, 토지등소유자 신분증 사본 포함) 1부

4. 결격사유(주민대표회의 운영규정 제14조)가 없음을 확약하는 서약서(서식 4) 각 1부.

5. 후보자 소견서(서식 5, 생략가능) 1부

[서식 2]

범죄경력 ․ 수사경력조회 신청서

신청인	성 명	(한자 : )			성별	남 ․ 여
	주민등록번호			전화번호
	주 소
조 회 목 적		내용확인용	※ 부천 중동역 동측 도심 공공주택 복합사업 주민대표회의 임원 및 위원 등록을 위한 결격사유 확인 차
조 회 범 위		범죄경력 수사경력 실효된 형 포함
회 보 방 법		□ 열람 회보서

「형의 실효 등에 관한 법률」제6조제1항제4호의 규정에 따라 범죄경력․수사경력 조회를 위와 같이 신청합니다.

2024.     .     .

신청인                  (서명 또는 인)

부천원미 경찰서장 귀하

참고

1. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 2년이 지나지 아니한 자

2. 금고 이상의 형의 집행유예를 받고 그 유예기간 중에 있는 자

3. 공공주택특별법을 위반하여 벌금 300만원 이상의 형을 선고받고 10년이 지나지
아니한 자

※ 부당한 전과기록 유출을 방지하기 위해 본인임을 증명할 수 있는 신분증을 제출하여야 합니다.

첨부서류 : 신분증 사본 1부.

[서식 3]

주민대표회의(임원 및 위원) 후보자 추천서

1. 추 천 명 : 부천 중동역 동측 도심 공공주택 복합사업 주민대표회의 후보자 추천

2. 추천 받는 자

가. 위원장  성 명	:                    (한자)

나. 생년원일(성별)	:        년      월      일   (남, 여)

다. 주         소	:

위 사람을 위원장으로 하는 후보자(임원 및 위원    인)를 부천 중동역 동측 도심 공공주택 복합사업 주민대표회의로 추천합니다.

추천하는 자 명단 : “붙임” 참조

한국토지주택공사 경기남부지역본부장	귀하

[붙임] 추천하는 자 명단

연번	성명 (자필작성)	생년월일	성별	주소	연락처	지장 날인
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

<  뒤 로  계 속  >

* 위 추천하는 자의 인적사항은 주민등록 소재지 기준

(기재내용과 주민등록사항이 다를 경우 해당 추천 불인정)

* 복합지구 내 토지등소유자 40인 이상의 추천서를 받아 입후보하여야 하며,
1명의 토지등소유자는 주민대표회의 후보자를 1번만 추천할 수 있음

<  앞 에 서  계 속  >

연번	성명 (자필작성)	생년월일	성별	주소	연락처	지장 날인
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

* 위 추천하는 자의 인적사항은 주민등록 소재지 기준

(기재내용과 주민등록사항이 다를 경우 해당 추천 불인정)

* 복합지구 내 토지등소유자 40인 이상의 추천서를 받아 입후보하여야 하며,
1명의 토지등소유자는 주민대표회의 후보자를 1번만 추천할 수 있음

[서식 4]

주민대표회의 임원‧위원 결격사유에 대한 서약서

본인은 부천 중동역 동측 도심 공공주택 복합사업 주민대표회의 임원 및 위원 후보자 등록을 신청함에 있어 주민대표회의 운영규정 제21조에 따른 아래의 결격사유에 해당하는 사항이 없음을 서약하며 자격심사 결과 후보자로서 결격사유가 발견될 경우 후보자 등록이 취소될 수 있음을 인지하고 주민대표회의 또는 사업시행자의 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

[임원 및 위원의 결격사유]

1. 미성년자ㆍ피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 2년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형의 집행유예를 받고 그 유예기간 중에 있는 자

5. 공공주택특별법을 위반하여 벌금 300만원 이상의 형을 선고받고 10년이 지나지 아니한 자

6. 도심 공공주택 복합사업 또는 정비사업 관련 단체에서 징계로 인하여
면직의 처분을 받은 자

7 같은 목적의 사업(도심 공공주택 복합사업, 정비사업 등)과 관련된
시공자·설계자·정비업체 등 관련분야에 종사하는 자

2024년       월       일

권리내역	(물건소재지)
	토지 : ㎡, 건물 ㎡ (지분소유 여부: ) %

주민등록번호 :

서약인 :                           (자필서명)

한국토지주택공사 경기남부지역본부장 귀하

[서식 5]

(위원장 등 임원 및 위원) 후보자 소견서

A4용지 2페이지 이내로 함. (선택사항으로 생략가능함)

본인의 입후보 배경 및 선임 후 추진업무 등을 자유롭게 작성하되 타 후보를 비방 하거나 허위 사실을 기재하여서는 아니 됨.

( 위원장 ) 후보자  (자필 성명)