# 서식 1

백년가약,‘행복한 동행’신청서

접수번호

인적사항	신청자	( 세) 남/ 여		연락처 (휴대폰)
	생년월일 (외국인등록번호)			출신지 (국가명)
	주 소
	배우자	( 세) 남/ 여		연락처 (휴대폰)
	생년월일 (외국인등록번호)			출신지 (국가명)
혼인기간			한국국적 취득여부		취득 / 미취득
자 녀 수			월평균 소득
LH 임대주택 입주민 여부		□ 국민임대 □ 매입임대 □ 전세임대 □ 영구임대 □ 행복주택 □ 기타( )		기타 (해당하는 분만 √하세요)	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 장애인( )급
(LH 임대주택 입주민만 신청가능, 해당 유형에 √하세요)
TV나 신문, 온라인 등에 노출 가능 여부 (각종 매체에 노출될 가능성이 있음을 미리 알려드립니다.)				가능 / 불가능
상기 본인은 LH 백년가약,‘행복한 동행’신청서를 작성 ․ 제출함에 있어 모든 내용을 숙지하고 작성하였음을 서약합니다. 2020년 월 일 신청인: (서명)

▪ 제출서류(①～⑤는 반드시 제출)

①신청서(공사양식) ②주민등록등본 ③혼인관계증명서 ④가족사진

* 각 서류 발급시 주민등록번호 앞 6자리만 나타나도록 발급 요망

⑤소득증빙서류(건강보험료 납부확인서, 국세청종합소득(근로소득/사업소득) 등)

* 맞벌이부부의 경우, 부부 각각의 소득 증빙서류 제출

⑥기타증빙서류(해당자만 제출)

- 기초생활수급자 증명서, 차상위계층임을 확인할 수 있는 서류(복지대상급여신청결과 통보서, 차상위 본인부담 경감 대상자증명서, 장애수당대상자 확인서 등)

- 기본증명서(한국국적취득자), 북한이탈주민등록확인서

# 서식 2

백년가약,‘행복한 동행’신청사연

▪ 작성방법(성실하고 진정성 있게 작성하여 주시기 바랍니다)

• 신청 동기 : 이번 입주민 결혼식에 대상자로 꼭 선정되어야만 하는 이유, 예비부부의 경우, 결혼식을 올리지 못했던 사유 등 기술

• 감동적이고 재미있는 부부 이야기

- 결혼식을 올리지 못하였지만 결혼 후 부부로 살면서 겪은 행복하고 감동적인 가정생활을 소재로 한 사연

- 배우자와 결혼을 하기까지의 우여곡절 재미있는 사연 등

• 기타 : 부부의 살아온 인생과 관련된 이야기를 자유롭게 작성

※ 별도 용지에 작성 가능하며, 분량은 제한 없음

# 서식 3

부부 건강상태 자가진단 질문서 및 서약서

이 질문서는 코로나19로부터 귀하를 보호하고, 관련 정부 지침 준수를 위한 것입니다. 허위정보 기재 시, 법적 처벌을 받을 수 있으니 정확한 작성을 부탁드립니다.

< 건강상태 자가진단 질문 >

1번 문항 최근 발열(37.5도 이상) 증상이 있었나요?

2번 문항 최근 감기 증상(인후통, 기침, 가래 등)이 있었나요?

3번 문항 본인 또는 가족이 최근 14일 이내 외국을 방문한 적이 있나요?

4번 문항 최근 14일 이내 코로나19 확진자가 발생한 장소를 방문한 적이 있나요?

5번 문항 동거가족 중 현재 자가격리 중인 가족이 있나요?

본인은 LH 백년가약,‘행복한 동행’을 신청함에 있어, 본인과 배우자, 함께 거주하고 있는 가족 모두가 상기 5개 문항에 해당이 (□ 없음,  □ 있음)을 확인합니다.

(상기 5개 문항 해당 여부, 지역별 코로나19 상황에 따라 참여 부부 및 하객도 결혼식 행사 참여가 불가할 수 있습니다.)

코로나19 상황에 따라 본 행사는 일정 변경, 취소 등이 가능함에 동의하며, 대상자 선정 후 발열 등 건상상태 이상이 발생할 경우 행사 참여가 불가하더라도 관련 안내 조치 사항에 최대한 협조하고 이의를 제기하지 않겠습니다.

2020년      월      일

신청인:                       (서명)

※ 제출한 주민등록등본에는 없지만 함께 거주하는 가족 또는 동거인이 있는 경우에는     이름, 생년월일, 관계, 연락처(휴대폰)을 작성

# 서식 4

개인정보 수집 ․ 제공 동의서

귀하가 제출하신 신청서와 관련서류는 LH 백년가약,‘행복한 동행’의 대상자의 선정을 위해서만 사용되며, 대상자 선정을 위해서는 아래와 같이 개인정보 수집 동의가 필요합니다.

< 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 >

수집하는 자	수집항목	수집목적	보유기간
LH ․ 입주민 결혼식 대행업체 ((주)에프엠씨앤지)	․ 성명, 생년월일, 성별 ․ 주소 및 연락처 ․ 월평균소득 등 소득 증빙서류 ․ 혼인기간, 자녀수 ․ 출신지, 국적취득여부, (다문화가정의 경우) ․ LH 임대주택 거주여부	LH 백년가약, ‘행복한 동행’ 대상자 선정	3개월

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 입주민 결혼식 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

※ 입주민 결혼식 대상자 선정에서 탈락되었을 경우, 수집된 개인정보는 즉시 폐기됩니다.

▪ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

< 민감정보 수집 및 이용에 대한 안내 >

민감정보 항목	수집목적	보유기간
․ 코로나19관련 건강에 관한 정보 ․ 기초생활수급자, 차상위계층, 장애인임을 증명하는 서류 (관련서류 제출하신 분만 해당) ․ 외국인등록번호 (다문화가정의 경우)	LH 백년가약, ‘행복한 동행’ 대상자 선정	3개월

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 입주민 결혼식 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다.

※ 입주민 결혼식 대상자 선정에서 탈락되었을 경우, 수집된 개인정보는 즉시 폐기됩니다.

▪ 위와 같이 민감정보를 제공하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

2020년      월      일

신청인:                       (서명)