양식1

「LH참여 자율주택정비사업」공모 신청서
사업구조	□ 주민 참여형 □ 민간 제안
사업구역	□ 뉴딜 사업지 (□우리동네살리기 □주거지지원형 □일반근린형 □기타 ) □ 노후 주거지(□ 빈집 활용, □ LH노후임대 활용, □ 일반 노후주택)
사업지 주소	시 구 동 번지(모든 해당지번 필수 기재)
사업신청자	성 명		소 속		□ 주민(사업자) □ 대리인
	연 락 처	전 화 : 휴대폰 :
주민합의체	합의체 명칭
	대 표 자			합의체 신고	□ 신고 □ 미신고
	토지등소유자	명		동의율	%
사업요건	주택유형	단독주택( 호), 다세대주택( 세대), 연립주택( 세대)
	건축년도	단독주택( 년), 다세대주택( 년), 연립주택( 년) * 해당 시・도조례상 노후 건축물은 준공 후 ( 년) 이상 ** 주택 유형별 최근에 준공된 건축년도로 기입
	주택유형 이외 (해당 시)	□ 나대지 □ 근린생활시설 □ 기타( )
	임대주택 공급비율	전체 세대 또는 연면적의 ( %) 임대주택 공급 계획 * 임대주택 공급비율 20%이상 의무
	지역요건 해당여부	□ 도시재생활성화지역 □ 지구단위계획구역 □ 정비예정구역 □ 정비사업 해제지역 □ 도시활력증진지역 개발사업의 시행구역 □ 현지개량방식의 주거환경개선사업구역 □ 시·도 조례로 정한지역( 예) 00조례0조0항의 존치지역 ) □ 기타( 예) 00법 0조0항에 의한 지역요건 충족 )
특이사항
▪(예시1) 나대지가 일부 포함되나 00시 조례로 자율주택 요건에 해당 ▪(예시2) 근린생활시설이 포함되나 추후 00로 용도변경 하여 자율주택 요건충족 계획
위와 같이 「LH참여 자율주택정비사업」에 참여하기 위한 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청자 : (인) 한국토지주택공사 귀하

1. 위치도 및 주변현황

▪ (간단한 설명)

▪ (간단한 설명)

(네이버, 다음 등 인터넷상 지도 사용 가능)

- 사업 대상지 주변 반경 1km이내 기준

- 지하철역, 버스정류장, 터미널, 백화점, 할인점, 시장, 초등학교, 중학교, 대학교, 병원, 주요관공서, 생활편의시설 등 주요 시설물 표시

(네이버, 다음 등 인터넷상 지도 사용 가능)

- 사업 대상지 주변 반경 1km이내 기준

- 지하철역, 버스정류장, 터미널, 백화점, 할인점, 시장, 초등학교, 중학교, 대학교, 병원, 주요관공서, 생활편의시설 등 주요 시설물 표시

2. 지적현황

▪ (간단한 설명)

▪ (간단한 설명)

(네이버, 다음 등 인터넷상 지도 사용 가능)

(네이버, 다음 등 인터넷상 지도 사용 가능)

3. 입지여건

구 분	세부 내용	비 고
대중교통 접근성	ㅇ 지하철 호선 역에서 km 위치 ㅇ 최단거리 버스정류장에서 km 위치	네이버, 다음 등 포털사이트 지도 상 도보거리 기준
일상생활 편의성	ㅇ 터미널, 백화점, 할인점, 시장 등에서 km 위치 ㅇ 초등학교에서 km 위치 ㅇ 병(의)원, 관공서등에서 km 위치	예) 00초등학교에서 0.5km 위치
위험시설 여부	ㅇ 주유소, 가스충전(저장)소에서 km 위치	예) 주유소에서 0.5km 위치
위락시설	ㅇ 집단 유흥업소, 숙박업소 등에서 km 위치	예) 유흥업소에서 0.5km 위치
접면도로의 너비	ㅇ 동측면 : m ㅇ 서측면 : m ㅇ 남측면 : m ㅇ 북측면 : m	예) 도로너비를 4m 미만, 4m이상, 6m이상으로 표시
기타 사항

* 필지 경계로부터의 거리를 기준으로 표기(현장 여건에 맞게 작성)

4. 현장사진

전경

* 해당 건축물을 빨간색 점선으로 표기(현장 여건에 맞게 작성)

동 쪽		서 쪽
남 쪽		북 쪽

* 해당 건축물을 빨간색 점선으로 표기(현장 여건에 맞게 작성)

# 작성 샘플

양식2

주민합의체 동의서

ㅇ 주민합의체 명칭 : ○○○○ 주민합의체

＊주민합의체 구성 전일 경우 희망하는 사업시행구역 내 토지등소유자 현황으로 작성(이하 동일)

ㅇ 주민합의체 신고여부 : □ 신고(신고일 : ‘00.00.00)     □ 미신고

ㅇ LH 공동사업시행 동의율 : 00.0% (전체 00명, 동의 00명, 미동의 00명)

ㅇ 주민합의체 구성원 및 동의 현황

연번	성명	생년월일	지번	연락처	동의여부 (○/×)	서명
1		(앞자리만)		010-0000-0000	○	(인)
2					X	(인)
3						(인)
4						(인)
5						(인)
6						(인)
7						(인)
8						(인)
9						(인)
10						(인)
11						(인)
12						(인)
13						(인)
14						(인)
15						(인)

위와 같이 「LH참여 자율주택정비사업」 신청을 위한 주민합의체 현황을 제출합니다.

2020년   월   일

성명 :                 (인)

한국토지주택공사 귀하

양식3

* 주민합의체 구성원 전원의 동의서 제출 필요

개인정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 한국토지주택공사는 자율주택정비사업과 관련하여, 대상구역 토지등소유자의 개인정보 수집 및 이용에 대해 <개인정보 수집 및 이용 동의서>를 받고 있습니다. 자율주택정비사업의 관련업무 추진을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의가 필요합니다.

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1. 개인정보 수집 및 이용 기관명 : 한국토지주택공사

2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처, 주민등록번호

3. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 주민 협의 및 자율주택정비사업 시행

＊(문의) 055-922-4259 (LH 도시정비사업처 소규모정비사업단)

4. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업완료 후 6개월까지

5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 제약사항

: 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 사업추진에 제약이 있을 수 있음을 알려드립니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며,

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성명 :                 (인)